Catatan untuk Pasien :

Saya, dengan ini, mengakui dan menyetujui dengan menyerahkan formulir elektronik ini (a) Untuk memberikan wewenang kepada dokter saya memberikan informasi kesehatan pribadi saya termasuk, tetapi tidak terbatas pada, informasi tentang semua catatan kesehatan saya terkait dengan perawatan saya dengan produk IBRANCE®; jika diperlukan dan informasi tentang asuransi kesehatan saya, jika diperlukan; (b) lnformasi kesehatan pribadi saya akan digunakan untuk membantu mendaftarkan dan memenuhi syarat untuk program ASA DARA dan untuk melacak obat-obatan gratis saja; (c) Apabila saya menerima pengobatan gratis dari Program ASA DARA, saya akan menggunakannya sesuai resep dokter dan tidak akan menjual atau mendistribusikan obat-obatan gratis. Saya memahami bahwa pelanggaran ini akan mengakibatkan hilangnya akses saya ke Program ASA DARA; (d) Saya setuju bahwa saya akan mengumpulkan obat gratis dari apotek yang ditunjuk Program ASA DARA selama masa perawatan saya; (e) Pendaftaran dan persetujuan ini tidak menjamin bahwa saya akan memenuhi syarat untuk program ASA DARA; (f) Semua informasi yang saya berikan, dan yang akan saya berikan di masa depan, adalah lengkap, benar, dan akurat sesuai dengan pengetahuan saya; (g) Semua informasi mungkin perlu diverifikasi melalui permintaan dokumen; (h) Saya menyadari bahwa jika terbukti saya telah memberikan informasi yang salah, saya dapat dikeluarkan dari program ASA DARA; (i) Persetujuan ini berlaku sejak saya menyerahkan formulir elektronik ini dan tetap berlaku sepanjang saya masih terdaftar dalam program Asa Dara; (j) Mengizinkan Halodoc untuk melaporkan Kejadian Tidak Diinginkan apa pun ke PT. Pfizer Indonesia yang dapat diidentifikasi oleh Halodoc selama komunikasi kami; (k) Menyetujui untuk PT. Pfizer Indonesia dapat menghubungi dokter yang merawat saya untuk mendapatkan rincian lebih lanjut jika diperlukan; (I) Menyetujui Halodoc untuk mengkomunikasikan informasi pribadi saya (termasuk nama saya) langsung ke PT. Pfizer Indonesia jika terjadi Kejadian Tidak Diinginkan yang dilaporkan oleh Halodoc; (m) Saya memahami bahwa partisipasi saya bersifat sukarela dan saya dapat menarik secara tertulis kapan saja. (n) Saya menyetujui bahwa untuk mendapatkan pengobatan akan penyakit yang saya miliki itu sulit, prognosisnya dapat bervariasi dan saya mungkin memiliki efek samping yang parah, baik dari penyakit itu sendiri maupun dari perawatan. Oleh karena itu, saya dan keluarga saya memahami dan menyetujui bahwa apapun hasil dari perawatan selama Program ASA DARA, saya dan keluarga saya tidak akan menganggap hasil dari program ASA DARA sebagai tanggung jawab, termasuk institut, rumah sakit atau pihak lain yang terlibat dalam program ASA DARA; (o) Saya setuju untuk mematuhi persyaratan program ASA DARA dan pelanggaran yang dilakukan akan mengakibatkan hilangnya akses saya ke Program ASA DARA; (p) Saya memahami bahwa baik Halodoc maupun PT Pfizer Indonesia memiliki hak untuk memodifikasi, mengubah, atau menghentikan program kapan saja tanpa pemberitahuan sebelumnya; (q) Saya bersedia untuk dihubungi kembali oleh pihak Halodoc terkait dengan hal-hal yang bersangkutan dengan program ini.